2023년 인터넷·스마트폰 과의존 진단조사 사후조치

시립보라매인터넷중독예방상담센터장 귀하

집단상담 신청서

프로그램	□ 학교로 찾아가는 집단상담 □ 센터로 찾아오는 집단상담
학교명(기관명)	(주소 : )
담 당 자					전 화
					휴대폰
					E-mail
집단상담 신청일시 (날짜 / 시간) *센터로 찾아오는 집단상담의 경우 작성 생략	총 6회기 프로그램을 2회기씩 3번, 3회기씩 2번으로 진행 가능(1회기 1교시)
	회기	날짜(월일)	시작시간 ~ 종료시간				회기	날짜(월일)			시작시간 ~ 종료시간
	1회기		~				4회기				~
	2회기		~				5회기				~
	3회기		~				6회기				~
신청대상 청소년 *학교로 찾아기는 집단상담의 경우 연락처 작성 생략	no.	이름	성 별	학년-반		학생 연락처			인터넷 진단조사 결과	스마트폰 진단조사 결과		도박습관 결과	보호자 동의 여부(필수)
						보호자 연락처
	1	(예시)초너굴	여	1-2		010-0000-0000			위험	주의		일반	ㅇ
						010-000-0000
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
프로그램 대상자 : 진단조사 위험 및 주의 사용자군 청소년 중 청소년 및 보호자 동의를 얻은 자 1) 학교로 찾아가는 집단상담(무료) • 일정: 월~금 9:00~18:00 내에서 논의 • 방법: 상담사가 학교로 찾아가서 집단상담 진행(2회기씩 3번, 3회기씩 2번 중 택1) • 기타: 5인 이상의 학생이 6회기 모두 참석 가능할 때 신청 가능, PPT 사용이 가능한 교실 확보 필요 • 신청 전 담당자와 사전에 일정 조율바랍니다. 2) 센터로 찾아오는 집단상담(무료) • 일정: 토 10:00~18:00 내에서 진행 • 방법: 학생이 센터로 찾아와서 집단상담 진행(2시간씩 2주) • 기타: 대상 청소년 및 보호자에게 센터에서 직접 연락하여 일정을 조율하여 진행합니다. 학생과 보호자 연락처를 기입바랍니다. 3) 신청서 첨부하여 공문 발송하거나(시립보라매인터넷중독예방상담센터), 신청서에 학교(기관) 직인 찍은 후 메일(will@brmiwill.or.kr)로 발송 가능합니다. 4) 시립보라매인터넷중독예방상담센터에서는 수집된 개인정보를 제공의 범위를 벗어난 제 3자에게 제공하지 않습니다. 담당 김정미 T. 02)836-1385~8

위와 같이 진단조사 사후조치 집단상담 프로그램을 신청합니다.

2023년   월    일

__________________학 교 (직인)

2023년 인터넷·스마트폰 과의존 진단조사 사후조치

종합심리검사 신청서

프로그램	2023년 청소년 인터넷·스마트폰 과의존 진단조사 사후조치 종합심리검사
학 교 명	(주소 : )
담 당 자				전 화
				휴대폰
				E-mail
신청대상 청소년	no.	이름	성 별	학년-반	학생 연락처	인터넷 이용습관 결과	스마트폰 이용습관 결과	도박 습관 결과	보호자 동의 여부(필수)
					보호자 연락처
	1	(예시)초너굴	여	1-2	010-0000-0000	위험	주의	일반	ㅇ
					010-000-0000
	2
	3
	4
비 고	프로그램 대상자 : 진단조사 위험 및 주의 사용자군 청소년 중 청소년 및 보호자 동의를 얻은 자 1) 종합심리검사 안내 • 일정: 화~금 9:00~21:00, 토‧일‧월 9:00~18:00 내에서 논의 가능 • 방법: 시립보라매인터넷중독예방상담센터로 청소년 및 보호자가 내방하여 검사 진행(3시간) 검사지 제출 완료 2주 후 내방하여 해석상담 진행(50분) • 비용: 무료 • 위치: 서울시 동작구 여의대방로 20길 61, 슬기동 201호(시립보라매인터넷중독예방상담센터) • 기타: 신청 전 센터 담당자와 통화 후, 신청바랍니다. 2) 대상 청소년 및 보호자에게 센터가 직접 연락하여 상담 일정을 조율하여 진행합니다. 학생과 보호자 연락처를 기입바랍니다. 3) 신청서 첨부하여 공문 발송하거나(시립보라매인터넷중독예방상담센터), 신청서에 학교(기관) 직인 찍은 후 메일(will@brmiwill.or.kr)로 발송 가능합니다. 4) 시립보라매인터넷중독예방상담센터에서는 수집된 개인정보를 제공의 범위를 벗어난 제 3자에게 제공하지 않습니다. 담당 김정미 T. 02)836-1385~8

위와 같이 진단조사 사후조치 종합심리검사 프로그램을 신청합니다.

2023년   월    일

__________________학 교 (직인)