붙임 5. 진단조사 사후조치 집단상담 신청서

2024년 인터넷·스마트폰 과의존 진단조사 사후조치

집단상담 신청서

프로그램	□ 학교로 찾아가는 집단상담 □ 센터로 찾아오는 집단상담
학교명(기관명)	(주소 : )
담 당 자					전 화
					휴대폰
					E-mail
신청대상 청소년	no.	이름	성 별	학년-반		인터넷 K척도 진단조사 결과	스마트폰 S척도 진단조사 결과		보호자 연락처(필수)	보호자 동의 여부(필수)
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프로그램 대상자 : 진단조사 위험, 주의, 일반 사용자군 청소년 중 청소년 및 보호자 동의를 얻은 자 센터로 찾아오는 집단상담(무료) • 일정: 토 9:00~18:00 내에서 진행 • 방법: 학생이 센터로 찾아와서 집단상담 진행(3회기씩 2번) • 기타: 6회기 모두 참석 가능할 때 신청 가능 ※신청서 첨부하여 공문 발송하거나(행안부유통 - 시립보라매인터넷중독예방상담센터), 신청서에 학교(기관) 직인 찍은 후 메일(care@brmiwill.or.kr)로 발송 가능합니다. 대상 청소년 및 보호자에게 센터가 직접 연락하여 일정을 조율하여 진행합니다. 시립보라매인터넷중독예방상담센터에서는 수집된 개인정보를 제공의 범위를 벗어난 제 3자에게 제공하지 않습니다. 담당 김예진 T. 02)836-1385~8

위와 같이 진단조사 사후조치 집단상담 프로그램을 신청합니다.

2024년      월       일   __________________학 교 (직인)

시립보라매인터넷중독예방상담센터장 귀하