2025년 청소년 미디어 이용습관 진단조사 치유서비스 집단상담 신청서

프로그램
학교명(기관명)	(주소 : )
담 당 자					전 화
					휴대폰
					E-mail
집단상담 신청일시 (날짜 / 시간)	총 6회기 프로그램을 2회기씩 3번, 3회기씩 2번으로 진행 가능(1회기 1교시)
	회기	날짜(월일)	시작시간 ~ 종료시간			회기	날짜(월일)		시작시간 ~ 종료시간
	1회기		~			4회기			~
	2회기		~			5회기			~
	3회기		~			6회기			~
신청대상 청소년	no.	이름	성 별	학년-반		인터넷 K척도 진단조사 결과		스마트폰 S척도 진단조사 결과		청소년 및 보호자 동의 여부
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프로그램 대상자 : 진단조사 결과 일반․주의․위험 사용자군 청소년 중 청소년 및 보호자 동의를 얻은 자 1) 학교로 찾아가는 집단상담(무료) • 일정: 화~금 9:00~18:00 내에서 논의 • 방법: 상담사가 학교로 찾아가서 집단상담 진행(2회기씩 3번, 3회기씩 2번 중 택1) • 기타: 5인 이상의 학생이 6회기 모두 참석 가능할 때 신청 가능, PPT 사용이 가능한 교실 확보 필요 2) 학교로 찾아가는 집단상담의 경우 신청 전 담당자와 사전에 일정 조율 완료바랍니다. ※신청서 첨부하여 공문 발송하거나(행안부유통 - 시립보라매인터넷중독예방상담센터), 신청서에 학교(기관) 직인 찍은 후 메일(care@brmiwill.or.kr)로 발송 가능합니다. 3) 시립보라매인터넷중독예방상담센터에서는 수집된 개인정보를 제공의 범위를 벗어난 제 3자에게 제공하지 않습니다. 담당 권진희 T. 02)836-1385~8

위와 같이 진단조사 치유서비스 집단상담 프로그램을 신청합니다.

2025년      월       일   __________________학 교 (직인)

시립보라매인터넷중독예방상담센터장 귀하

2025년 청소년 미디어 이용습관 진단조사 치유서비스 집단상담 신청서

프로그램
학교명(기관명)	(주소 : )
담 당 자					전 화
					휴대폰
					E-mail
신청대상 청소년	no.	이름	성 별	학년-반		인터넷 K척도 진단조사 결과		스마트폰 S척도 진단조사 결과	청소년 및 보호자 동의 여부	보호자 연락처
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프로그램 대상자 : 진단조사 결과 일반․주의․위험 사용자군 청소년 중 청소년 및 보호자 동의를 얻은 자 1) 센터로 찾아오는 집단상담(무료) • 일정: 토 9:00~18:00 내에서 진행 • 방법: 학생이 센터로 찾아와서 집단상담 진행(3회기씩 2번) • 기타: 6회기 모두 참석 가능할 때 신청 가능 2) ※신청서 첨부하여 공문 발송하거나(행안부유통 - 시립보라매인터넷중독예방상담센터), 신청서에 학교(기관) 직인 찍은 후 메일(care@brmiwill.or.kr)로 발송 가능합니다. 3) 센터로 찾아오는 집단상담의 경우, 대상 청소년 및 보호자에게 센터가 직접 연락하여 일정을 조율하여 진행합니다. 4) 시립보라매인터넷중독예방상담센터에서는 수집된 개인정보를 제공의 범위를 벗어난 제 3자에게 제공하지 않습니다. 담당 권진희 T. 02)836-1385~8

위와 같이 진단조사 치유서비스 집단상담 프로그램을 신청합니다.

2025년      월       일   __________________학 교 (직인)

시립보라매인터넷중독예방상담센터장 귀하

2025년 청소년 미디어 이용습관 진단조사 치유서비스 종합심리검사 신청서

프로그램	2025년 청소년 미디어 이용습관 진단조사 치유서비스 종합심리검사
학 교 명	(주소 : )
담 당 자				전 화
				휴대폰
				E-mail
신청대상 청소년	no.	이름	성 별	학년-반	보호자 연락처	인터넷 K척도 진단조사 결과	스마트폰 S척도 진단조사 결과	청소년 및 보호자 동의 여부
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비 고	프로그램 대상자 : 진단조사 위험 및 주의 사용자군 청소년 중 청소년 및 보호자 동의를 얻은 자 1) 종합심리검사 안내 • 일정: 화~금 9:00~21:00, 토 ‧ 일 9:00~18:00 내에서 논의 가능 • 방법: 시립보라매인터넷중독예방상담센터로 청소년 및 보호자가 내방하여 검사 진행(3시간 좌우) 검사지 제출 완료 2주 후 내방하여 해석상담 진행(50분) • 비용: 무료 • 위치: 서울시 동작구 여의대방로 20길 61, 슬기동 201호(시립보라매인터넷중독예방상담센터) • 기타: 신청 전 센터 담당자와 통화 후, 신청바랍니다. 2) 대상 청소년 및 보호자에게 센터가 직접 연락하여 상담 일정을 조율하여 진행합니다. 학생과 보호자 연락처를 기입바랍니다. 3) 신청서 첨부하여 공문 발송하거나(행안부유통-시립보라매인터넷중독예방상담센터), 신청서에 학교(기관) 직인 찍은 후 메일(care@brmiwill.or.kr)로 발송 가능합니다. 4) 시립보라매인터넷중독예방상담센터에서는 수집된 개인정보를 제공의 범위를 벗어난 제 3자에게 제공하지 않습니다. 담당 권진희 T. 02)836-1385~8

위와 같이 진단조사 치유서비스 종합심리검사를 신청합니다.

2025년      월       일   __________________학 교 (직인)

시립보라매인터넷중독예방상담센터장 귀하