기관방문 신청서

희망

진행일자

기관방문은 사전협희 후 매월 3주차 수요일에 실시합니다.(사전 협의 하에 일정 조정 가능합니다)

20  년     월    일 (   :   ~   :   )

신청자

신청자

성  명

연락처

휴대폰

이메일

기관명*

기관명(단체/학교) : 신청자가 개인인 경우 공란으로 제출

(단체/학교)

참여

인원

총        명

목  적

ex) 상담심리 전공자로서 청소년상담 분야의 진로 탐색을 위한 기관방문

필수

(택1)

단순견학(   ):15분 소요

심화견학(   ):30분~1시간 소요

장  소

시립보라매인터넷중독예방상담센터

질문내용

세부내용 작성

제출 및 문의방법

‣메일 : edu@brmiwill.or.kr / 팩스 : 02-834-7239

‣담당자 : 예방교육팀장 박다솜 (Tel : 02-836-1385~1388)

개인정보

수집·이용

동의

시립보라매인터넷중독예방상담센터에서는 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용) 제1항 제1호, 제17조(개인정보의 제공) 제1항 제1호에 의거하여 정보주체로부터 개인정보를 수집함에 있어 아래와 같이 동의를 구합니다. 귀하의 개인정보는 철저하게 보장되며 내용을 숙지하신 후에 동의하여 주시기 바랍니다.

*개인정보를 수집하는데 동의하십니까?
수집·이용 항목 : 성명, 기관명, 연락처(휴대폰), 이메일 수집·이용 목적 : 기관방문자 신청 접수 및 정보 관리, 행정 업무 처리용 보유기간 : 기관방문일로부터 5년(신청 후 미방문 시 신청내역 즉시 폐기) 비고 : 본 센터는 수집·보유한 모든 정보는 「개인정보보호법」에 의거하여 관리하며 본인의 사전 동의 없이 제3자에 제공 또는 공유하지 않습니다. 다만, 행정사무와 관련된 주무부처의 감사 및 지도점검 시 열람할 수 있습니다.

- 작성 후 메일 또는 FAX로 발송 후 제출여부 유선확인을 꼭 부탁드립니다.

(기관방문 신청은 센터 일정 조정 및 질문답변 준비를 위해 최소 2주일 전에 담당자와 통화 후 신청서를 작성하여 제출해 주시길 당부드립니다.)

위와 같이 시립보라매인터넷중독예방상담센터 기관방문(견학·인터뷰)을 신청합니다.

20    년    월    일

시립보라매인터넷중독예방상담센터