[스마트폰 슬기롭게 가족치유캠프] 참가 신청서

1. 참가자 정보

이    름

주민등록번호

-         (보험가입용)

연    령

만       세

성     별

남(    )   여(    )

휴대전화

E-mail 주소

학교명

학    년

자택주소

2. 동반 참여 보호자 정보

이    름

(부 / 모)

주민등록번호

-         (보험가입용)

나    이

자택/회사 전화

휴대전화

입금자명(참가비)

3. 건강 관련 확인 사항(청소년)

복용중인 약

혈 액 형

형

기타 건강관련 유의사항

(알러지 등)

4. 가족사항

이름

관계

연령

학력

직업

동거여부

종교

5. 프로그램을 알게 된 계기

① 상담실 내방   ② 홈페이지   ③ 홍보물(배너, 현수막)   ④ 학교 알림장   ⑤ 기타 (            )

6. 프로그램 참여 동기 및 기대(구체적 작성)

위의 참가신청서 기재 내용이 사실이며, 위와 같이 프로그램 참여를 신청합니다.

2020.    .

참가 청소년 이름 :	서명 :
참가 보호자 이름 :	서명 :