별첨 1 : 참가신청서

‘도시樂 소풍’ 참가신청서

참가자 이름

남 (   )   여 (   )

주      소

주민번호

(보험가입용)

학교        학년

연  락  처

휴대폰(본  인) :

휴대폰(보호자) :

개인정보

활용 및

제3자

제공 동의

서울시보라매인터넷중독예방상담센터는 개인정보보호법 및 기타 관련 법률 등에 의거하여 프로그램 진행에 필요한 개인정보 수집 및 이용과 관련하여 다음의 몇 가지 사항을 안내하여 드리오니, 관련내용을 숙지하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다. 귀하께서는 동의를 거부할 권리가 있으며, 프로그램 진행에 필요한 최소한의 개인정보(필수 입력정보) 수집이 불가능할 경우에는 정상적인 프로그램 참여 절차가 진행되지 않음을 알려드립니다.

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개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
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제공받는자	제공하는 항목	이용 목적	정보보유 및 이용기간
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개인정보의 제3자 제공 및 위탁에 대해 (  □동의함   □동의하지 않음  )

‘도시樂 소풍’에 참가 신청합니다.

2020 년        월       일

참가자 :                       (서명)

보호자 :                       (서명)

[대안활동-도시樂 소풍] 안내문

2020년 보라매인터넷중독예방상담센터에서 실시하고 있는 대안활동은 총2차에 걸쳐  현재 센터에서 상담을 받고 있는 내담자 청소년들을 대상으로 실시하고 있는 프로그램으로써 같은 또래들과 함께 다양한 체험활동과 공동체 활동을 하면서 스마트폰 및 인터넷사용을 줄일 수 있는 체험과 더불어 가족간의 갈등을 완화시킬 수 있는 고리의 역할을 하는 프로그램입니다.

번호	프로그램명	기 간	인 원	대 상	참가비	장 소	접수기간	비 고
1차	도자기 물레체험	6월20일(토)	15명	청소년	20,000원	경기도 이천	6월13일까지
2차	어촌체험 마을	9월26(토)	15명	청소년	20,000원	무의도 및 대부도	9월19일까지	“

※ 참가비의 전액은 참가자의 간식비, 체험비로 사용예정. 초과액은 센터에서 지원합니다. 문의) 836-1385~8 담당: 고영재

자세한 일정과 준비사항은 추후 문자로 안내해드리도록 하겠습니다.

참가비 20,000원 우리은행 1005-402-199357 서울보라매인터넷중독예방상담센터

도자기(물레체험)	어촌마을(갯벌체험)

도시樂 소풍 일정표(도자기 체험)

시 간	06월 20일(토)
09:00~9:30	센터집합 및 O.T(안전 및 성희롱예방 교육)
09:30 ~10:00	출발
10:00 ~ 12:00	체험장 도착 및 체험실시
12:00 ~ 13:30	점심식사
13:30 ~ 15:30	체육활동 및 기타체험
15:30 ~ 17:30	보라매 귀가