상담의뢰서 및 상담지원추천서

*표기는 필수작성 부탁드립니다.

기관정보	*의뢰인 성명		*의뢰기관
	*연락처		*이메일

대상자 기초정보	*이 름		*성별
	*생년월일		*나이/학년	/ 학년
	*휴대전화		*집전화
	*보호자 성명		*보호자연락처
	*주 소
	*이전상담 경 험	□유 □무	*기관/ 상담기간
	*상담 및 치료비 감면대상 사유	□수급자가정 □차상위가정 □사회복지시설 청소년 ▫청소년시설 청소년 □한부모가정 ▫장애 청소년 ▫국가유공자 가족 ▫그 외 복지사각지대 청소년 (경제적 어려움, 일상생활 어려움, 상담동기 부족 등)
*의뢰사유	※ 대상자의 호소문제 및 현재 문제상황에 대해서 구체적으로 기술해주세요.
비 고	상담신청서 작성 후 상담의뢰 기관장 직인 날인하여 이메일(iwillcenter@boramyc.or.kr) 또는 공문으로 전송하여 주십시오. (공문 신청 시 직인생략 가능) 공문발송시 수신처 지정 방법은 첨부파일의 수신처 지정 안내문을 참고하여 주십시오. 전송 후 반드시 보라매 I Will 센터에 전화(02-836-1385~8) 확인 바랍니다.
위와 같은 내용으로 보호자 동의를 얻은 청소년을 상담의뢰 합니다. 년 월 일 의뢰인 : (인) 기관명 : (직인)