[스마트폰 슬기롭게 가족치유캠프] 참가 신청서

1. 참가자 정보

이름

성별

남 / 여

학교명

학년 / 나이

거주지

시군구까지

2. 동반 참여 보호자 정보

이름

자녀와의 관계

부 / 모

나이

휴대전화 번호

3. 프로그램을 알게 된 계기

① 센터 타 프로그램 참여   ② 홈페이지   ③ 홍보물(기사 등)

④ 학교소개(알림장 등)   ⑤ 지인소개 (            )  ⑥ 기타

4. 인터넷(컴퓨터) 및 스마트폰 사용 시간 및 의존도

자녀 인터넷(컴퓨터) 및 스마트폰 사용 시간

① 평일 평균 사용시간 (      )

② 주말 평균 사용시간 (      )

자녀 스마트폰 보유 유무

O / X

인터넷(컴퓨터) 및 스마트폰 첫 사용 시기

예) 7살 때 부터 엄마 핸드폰으로 처음 사용하기 시작했는데, 2학년 들어서 사용량이 많아졌다.

인터넷 및 스마트폰 의존 정도

(구체적으로 작성)

예) 밥을 먹거나 씻을 때도 스마트폰에 집중하는 모습을 보인다거나, 게임을 하느라 제대로 해야 할 일을 하지 못한다. 하루 종일 스마트폰을 바라보고 있는 것 같다 등...

5. 프로그램 참여 동기 및 기대(구체적 작성)

위의 참가신청서 기재 내용이 사실이며, 위와 같이 프로그램 참여를 신청합니다.

2021.    .

참가 청소년 이름 :	서명 :
참가 보호자 이름 :	서명 :