서식1		2022년 가족치유캠프 멘토 지원신청서

자 격 구 분	▢ 대학교(전공: ) ▢ 대학원생(전공: ) (☑ 표시)
이름		생년월일
연락처		E-mail
청소년 관련 경험(경력)사항
멘토 지원 동기
복용중인 약		혈액형
기타 건강관련 유의사항(알러지 등)
참가 동의	참가 멘토는 서울시보라매인터넷중독예방상담센터에서 실시하는 2022년 가족치유캠프에 참가하는 건강한 인터넷․스마트폰 사용 가족이 되도록 돕기 위하여 참가 기간 중 인터넷․스마트폰을 사용하지 않고 성실하게 최선을 다할 것을 다집합니다. 또한 멘토의 서약서 불이행으로 인한 무단 이탈 및 타인의 인권과 신체 손상 등의 위해를 끼치는 경우, 귀 기관에서 요구하는 조치에 따르겠으며, 프로그램 과정에서 발생하는 사안에 대해 서울시보라매인터넷중독예방상담센터의 책임이 제한됨에 동의합니다. 동의합니다. ▢ 예 ▢ 아니오 (☑ 표시)
영상물 이용허락 동의	참가 멘토는 서울시보라메인터넷중독예방상담센터에서 실시하는 2022년 가족치유캠프에 참여하는 동안 <인터넷․스마트폰 과의존 치유사업의 국가정책 홍보>를 위한 영상물 촬영 및 대중적 활용에 동의합니다.(본인이 거부하는 장면과 상업적인 용도로는 사용되지 않습니다.) 동의합니다. ▢ 예 ▢ 아니오 (☑ 표시)
개인정보 활용 동의․개인정보 수집․이용 및 제 3자 제공에 관한 동의	참가 멘토는 서울시보라매인터넷중독예방상담센터에서 실시하는 2022년 가족치유캠프에 참가하기 위해 제공한 정보를 제공하고, 개인정보제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고 제3자에게 제공 및 공유하는 것에 동의합니다. 제1조 (수집하는 개인정보 항목 및 이용목적) 가. 성명, 주민등록번호, 혈액형, 핸드폰번호, Email, 학력사항, 사진, 영상 등 참가 관련 사항 나. 제공하신 정보는 멘토의 위기 상황에 대한 개입 등 사례관리, 보험 가입, 사례집 및 교수학습활동 등을 위해 사용됩니다. ①위기 상황에 대한 개입 등 사례관리: 성명, 주민등록번호, 건강관련사항, 학력사항 등 ②멘토와 의사소통, 정보 전달 등에 이용: 성명, 핸드폰번호, Email ③사례집, 교수학습활동 안내 및 홍보 자료: 사례, 효과성 평가 설문 결과, 사진, 영상 (외부 자료 제공시 가명 및 모자이크 처리) 등 제2조 (개인정보의 제3자 제공에 관한 사항) 가. 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등) 및 여성가족부, 한국청소년상담복지개발원, 기획재정부, 외부감사인(정산 목적) 등에 제공할 수 있음 제3조 (개인정보 보유 및 이용기간) 가. 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존, 보존기간 경과 시 즉시 폐기 나. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다. 「개인정보보호법」및 「청소년복지 지원법, 시행령」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. ▢ 예 ▢ 아니오 (☑ 표시)
위와 같이 2022년 가족치유캠프 멘토를 지원합니다. 년 월 일 지원자 : (서명/인) 서울시보라매인터넷중독예방상담센터