2025년 맞춤형 청소년 집단상담 신청서

프로그램
학교명 (기관명)	(주소 : )
담 당 자			전화(내선)
			휴대폰
			E-mail
신청일시	회기	날짜(월/일/요일)	시작시간~종료시간	회기	날짜(월/일/요일)	시작시간~종료시간
	1	10/1(월)	14:00~14:45	4
	2			5
	3			6
신청명단	no.	성별	인원	학년/반		출생년도
	1	남학생
	2	여학생
	※ 집단상담 프로그램 청소년 대상자는 보호자 동의를 얻은 자 임을 확인합니다.
위와 같이 맞춤형 청소년 집단상담 프로그램을 신청합니다. 년 월 일 학 교(기 관) 시립보라매인터넷중독예방상담센터장 귀하

※신청서를 첨부하여 공문 발송하거나(행안부유통-시립보라매인터넷중독예방상담센터),

신청서에 학교(기관) 직인 찍은 후 메일(care@brmiwill.or.kr)로 발송 가능합니다.