종합심리검사 의뢰서

의뢰기관정보	의뢰인 성명		의뢰기관
	연락처		이메일
	의뢰 검사 종류	□종합심리검사(□보호자 1인 추가) □학습진로 관련 추가 □주의집중 관련 추가
	의뢰 결과(진행 여부, 진행일)를 공문으로 회신받기 원하시나요? □예 □아니오

대상자 정보	이 름		성별	□남 □여
	생년월일	20 . . (만 세)	학교
	연착처		학년
	이전 검사 경험	□유 □무	검사 종류
	검사 실시 기관		검사 실시일	년 월
	주 소
	보호자 성명		보호자 연락처
	대상자와의 관계
	대상자가 심리검사 진행 및 개인정보 제3자 제공에 동의했나요? □예 □아니오
	보호자가 대상자의 심리검사 진행 및 개인정보 제3자 제공에 동의했나요? □예 □아니오
의뢰사유	※ 대상자의 호소문제 및 현재 문제상황에 대해서 구체적으로 기술해주세요.
비 고	※신청서를 첨부하여 공문 발송하거나(행안부유통-시립보라매인터넷중독예방상담센터), 신청서에 학교(기관) 직인을 찍은 후 메일(care@brmiwill.or.kr)로 발송 가능합니다.
위와 같은 내용으로 종합심리검사를 의뢰 합니다. 년 월 일 학교/기관명 : (직인)